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        台湾列车出轨调查:发车48分钟即发现机车故障 自动保护系统被关闭

        原标题:台湾列车出轨调查:发车48分钟即发现机车故障 自动保护系统被关闭

        台铁普悠玛列车出轨最新画面曝光

        统筹 孙俊彬

        整理 高佳

        2018年10月22日,台湾宜兰,普悠玛6432次列车出轨翻覆事故现场。cfp

        编者按:

        台铁普悠玛自强号(10月21日)在苏澳新马车站前出轨,截至22日中午造成18人死亡、190人受伤,台铁局长鹿洁身已口头向台湾交通事务管理部门请辞。

        根据台湾当地媒体?#35835;?#21512;报》的报道,台湾行政管理部门“1021铁路事故行政调查小组?#38381;?#38598;人吴泽成22日表示,普悠玛出轨翻覆的原因,初判是因为转弯时超速,时速高达将近140公里。

        当地另外一家媒体也发布报道称,宜兰地方行政管理机构22日初步调查证实,普悠玛列车确因“过弯超速”酿祸,而据了解大概是列车时速高达140公里,不仅远高于新马站限速85公里,更几乎已达普悠玛最高时速的150公里。

        超速是人为或机械问题尚无定论。

        《报导者》调查发现,列车出发48分钟后抵达双溪站时已发现机车故障,警示灯就异常,却照常发车,行程过程出现少见的晚点。事发前,列车自动保护系统(ATP)被关闭,而列车行?#21015;?#39532;车站前却一直超速行驶。调查同时指出,台铁长期存在人力不足的问题。

        以下报道经台湾非盈利网络公益媒体《报导者》授权发表(文|严文廷):

        《报导者》取得台铁内部通报简讯显示,列车从树林站出发、48分钟后抵达双溪站时已发现机车故障,一路到龟山、宜兰站都慢点,内部系统罕见连发两封简讯警示;从双溪站到新马站之间的关键53分钟里,哪些是未来调查的关键?

        15:57<台铁简讯> 6432次(普悠玛TED2008)15:57晚4分通过双溪站,双溪站起机车动力切断,沿途行慢,龟山晚14分通过,计画于宜兰站派列检查修。

        16:34<台铁简讯> 6432次(普悠玛TED2008)双溪站起机车故障沿途行慢,宜兰晚14分(16:34)到,经列检查修无法修复(需沿途?#27425;唬?#23452;兰晚15分开,计画于花莲更换编组。(注)

        仅逢假日才行驶的6432次树林到台东的普悠玛列车,10月21?#38556;?#21320;16:50发生的脱轨事故,车上366名乘客18死、190伤(数据更新至22日中午),不仅是普悠玛?#19979;?年多来首度发生重大出轨翻车事故,也是1991年苗栗造桥对撞事故造成30死后台铁最?#29616;?#30340;事故。事发原因虽?#25442;?#22312;调查当中,但据《报导者》取得的内部消息显示,该列车从树林站出发时控制及监视装置(简称TCMS)警示灯就异常,却照常发车,而事故发生前的53分钟司机员即回报异常。

        据台铁内部人?#23458;?#38706;,该列车事发前就已经沿途?#28216;螅?#29978;至还有主风泵压力不足影响煞车功能等问题,原本计画撑到花莲再更换另一列车继续开往台东,没想到还没离开宜兰县境内,才经过新马站时就发生重大的出轨翻车事故。

        第一封台铁简讯在15:57发出,应为6432次普悠玛司机员在通过新北市双溪车站慢点4分钟所回报,而当时的通报内容指出,机车动力切断,沿途行慢,预计会晚14分通过龟山站,计画宜兰站派列检查修。

        不料,16:34抵达宜兰,?#30452;?#34920;订时间慢14分,检查员检查后依旧无法克服,16:34台铁再度发出内部简讯指出:“经列检查修无法修复(需沿途?#27425;唬?#23452;兰晚15分开,计划于花莲更换编组。”

        台铁内部人士直指,连续两次简讯都跟同一班次有关并不常见,昨天事发以前各路线都正常运行,没有出现?#29616;?#35823;点,唯独6432次沿途一路误点,台铁主管群组内连续针对一组运行中的列车发出两次简讯,显示这列车确实有状况;只是当时判断是还有动力,可以开到花莲换车,让造成旅客不便的程度减到最小,万万没想到在抵达花莲前就发生出轨意外。

        从双溪站到最后不幸发生脱轨的新马站之间的53分钟,台铁危机处理出了什么么问题?

        关键1:树林站发车时警示灯异常,却照常发车?

        该列车从树林站出发时TCMS警示灯就异常,台铁内部人士表示,这类异常与安全事故较?#24310;?#30452;接相关,譬如汽车雨刷坏了?#19981;?#20142;警示灯号。

        但不愿具名的铁道专?#20197;?#25351;出,这组列车在树林出发以前,如果发现任何仪器或监视系统出现异常,应?#32654;?#19979;第一线进行检修,而非冒险发车。这是台铁长期以来为了运输不中断、在危险边缘游走的习性,总是到发生无法弥补的遗憾才来事后检讨。

        此次TCMS警示灯异常是否影响安全?有待官方调查小组查明。

        关键2:双溪站发现列车动力切?#31995;?#20572;修决定?

        TCMS警示灯或许难直接?#20174;?#21015;车状况,但15:57列车进入双溪站后,司机员就明确回报了“异常”。据台铁内部人?#23458;?#38706;,列车进入北迴之后,就有问题,列车煞煞停停;当时初步研判可能是主风泵压力不足,影响煞车的正常功能,列车启动保护机制避免车速过快,当时司机员就已经回报,台铁局才会在主管群组中发出第一则讯息,并指示到宜兰停靠时检修。

        由于普悠玛没有站站停车,因此建议下一个停?#30475;?#31449;宜兰站停修,铁道专家认为,这部分处理较无争议。

        关键3:宜兰站发现无法维修,应接驳更换列车?

        台湾《铁道情报》总编辑古庭维分析,抵达宜兰已经?#28216;螅?#29616;场维修人员认定无法修复,确实撑到花莲再换列车,会比调度花莲列车北上接?#36947;?#30340;简单;但问题是这台车能不能撑到花莲?什么样的压力和环境造成台铁得做出比较冒险的决策?

        也有专家认为,当?#20445;?#21496;机员有没有确?#21040;?#38382;题?#20174;?#32473;管理层或是管理层要求继续行驶到花莲,避免因临?#34987;?#36710;要误点超过一个小?#20445;?#35753;司机员有?#19979;?#21387;力?这都有可能导致后来列车酿灾。

        关键4:谁决定关掉自动保护系统?

        平均时速约130公里的普悠玛列车,在没有外力影响(如天灾或其他班次误点影响下),极少出现行驶中连续扩大误点状况。此次事故列车从双溪站机车动力切断,沿途慢行,而造成“动力切断”的原因极可能是肇事关键。

        目前一?#21364;?#20986;事发的普悠玛号列车自动保护系统(Automatic Train Protection,简称ATP)故障,今天上午台铁机务处副处长赖随金虽加以否认,指该列车的ATP正常没有故障,不过台铁内部其他管理层随即对《报导者》记者透露,ATP是“正常却被关闭?#20445;?/strong>而关闭的原因是TCMS一直有警示讯息,因此才关闭ATP避免警示一直出现。但台铁“没故障”说法掩饰部分事实,没有把话说完整。

        究?#25925;?#35841;决定关掉列车ATP、以致未能出现ATP警示?应是调查重点。

        鹿洁身昨天在记者会上表示,事故列车2015年与2017年都曾经过检查,今年9月19日才完成最近一次的检查,而驾驶的尤姓司机员是1998年到职,现在担任运转副主?#21361;?#24179;时负责排班工作,只有在周末才会支援驾驶勤务。

        事故现场。cfp

        “ATP故障”屡次引发重大列车事故

        ATP是一种列车的保护装置,可以?#20048;?#21015;车超速与闯号志红灯,只要驾驶未依速限行驶,系统就会发出警告;台湾高铁不仅在列车上有装设,连路线上都有,强制要求司机员维持规定速?#21462;?#21488;湾铁道暨国土规划学会副理事长任恒毅就指出,只要系统正常运作,可以确保列车绝对不会超速。

        什么是ATP

        列车自动保护装置(Automatic Train Protection, ATP)是藉由连续速度监控并提供司机?#38381;?#30830;的?#24066;?#36895;度?#28595;?#26631;距离等资讯,其监控范围除号志机显示资料外,也监控路线弯通、坡度等限速,使行车更安全。台铁?#38047;?007年8月全面改用ATP系统。

        1991.11.15造桥站事故:自强号ATS/ATW故障,导致自强号与莒光号对撞,造成30死112伤。2007.06.15大里站事故:ATP故障未启用,导?#26053;?#36827;号志,发生列车与自强号对撞,造成5死18伤。

        另一位不愿具名的铁道专家指出,新马站的弯道半径300米,在台铁的路线当中是排名前几名的大弯道;依照台铁的速限规范,通过这个弯道?#20445;?#38750;倾斜式列车速限65公里,普悠玛与太鲁阁两种倾斜式列车速限可达80公里。目前从监?#24736;?#30011;面可看到普悠玛出轨前的车速很快,两者之间有无关联性,检调必须好好查一查,“如果ATP没有关闭,就会锁住速度,不会让?#20260;?#36229;速的状况发生。”

        该名铁道专家指出,台铁不能只以一句“ATP没有故障”带过,这是专业的傲慢,而且没有把事实充分告知社会大众,因为根据台铁第一线同仁的说法,事发列车的ATP是未开启,而不是故障与否的问题,台铁话只说一半,无助于解决问题。

        事实上,ATP故障过去多次成为?#29616;?#28779;车事故的元?#20303;?/p>

        2007年台铁区间车在宜?#21363;?#37324;站内发生火车对撞事故,后来调查结果认定是驾驶员擅自关闭ATP后,超速行驶导致误入轨道才发生的对撞意外,这也是少数事后归责于台铁的事故。

        此外,2013年西班牙高铁发生80死的出轨意外,则是经过不能用ATP的路?#21361;?#23548;致驾驶赶时间超速后,发生出轨的?#29616;?#20107;故。

        除了上述关键时刻的危机处理,台铁长期累积的制度性问题也值得重视。近年来台铁路线养护人力?#29616;?#19981;足,道班缩编,养护范围?#30452;?#38271;,让台铁的安全及管理长年都遭?#35206;。?#22823;小事故?#31561;浴?/p>

        到底台铁的维修及保养SOP出了什么问题?

        问题1:例行的维修是否落实?

        台铁长期存在人力不足的问题。台铁产业工会发出声明就直指,台铁路线养护人力不足,又不断加开班次,车辆检修时间也不断减少,本?#20174;?#35813;好好检修的车辆,都因为排班过密,往往只能简单检查就要上阵服务,这对人员和车辆都是一大负荷。

        问题2:发车前检视是否确实?

        发车前,司机员与列车长都会巡视一次,如果以最严格的标准看待故障讯号,或立即更换列车,或许能避免这次的事故。但是,现况是台铁在营运为前提的考量下,列车班次过于密集、备用列车不足,以致于往往以最宽松的标准派车,让明明发?#38047;?#29366;况的列车仍勉?#21487;下貳?/p>

        前台湾交通主管部门负责人贺陈旦受访时表示,这次发生事故后,应该检讨整个调度车辆与决策过程,甚?#21015;?#25104;操作手册,要求基层员工照表操?#21361;?#36991;免类似问题再次发生,而订定准则必须仰赖经验、技术与判断,这是目前台铁面对这次事故必须要检讨的。

        问题3:人力是否影响流程运作?

        台铁经过大里站内对撞事故后,针对ATP关掉以后制订标?#30002;?#19994;流程,必须通知调?#20154;?#29978;至还要加派一名助理司机员在驾驶室,一起协助注意车速以及路况。但这次台铁事故中,仅有通报却没有加派人力,明显与SOP不符合。

        贺陈旦也表示,人力一直是台铁的痛,?#30475;?#20174;争取到预算、招考直到报到,往往需要花一年半的时间,根本无法?#23548;史从?#21488;铁?#23548;?#38656;求,?#25925;?#37027;句老话,如果推动公司化让台铁运作更?#26800;?#24615;,调整人力配置,才能真正改变。

        任恒毅强调,台铁是营运单位,列车可能有状况时能不能开车、是否要?#20013;?#32500;修到好才发车??都是必须要去衡量的问题;如果只是把这个重担交给司机?#20445;?#20208;赖人的技术而非制度设计的规范,对于台铁来说都不是件好事。

        从昨天事发到现在,台湾相关部门对于台铁事故的处理态度,第一时间想到的除了抢救人命之外,是想知道何时能抢通维?#38047;?#36816;,任恒毅认为,这就是台铁的包袱,“即使这么大的事故,营运依旧永远摆在第一!”但其实为了保护更多人命,应该要完整建立事故调查制?#21462;?/p>

        2018年10月22日,台湾宜兰,遇难者家属参加悼念活动。cfp

        建立列车事故独立调查单位

        任恒毅指出,调查航空事故的飞?#19981;?#24050;经行之有年,但台湾的公路运输以及铁道运输却仍停留在各单位自己调查,难免会?#26143;?#21592;兼?#38376;校?#24212;该?#26085;?#32654;国国?#20197;?#36755;安全委?#34987;幔∟TSB),将飞?#19981;?#30340;负责范围扩大至铁路、公路甚至船舶等重大交通事故的调查,甚至建议改名为“公共运输安全委?#34987;帷保?#31532;一时间抵达现场保存重要的证据,提供事后调查使用。

        台湾相关部门已宣布成立15人调查小组,针对普悠玛事故进行调查,并强调现阶段将会要求普悠玛弯?#20848;?#36895;确保安全。吴泽成昨?#31456;?#35843;查小组至事故现场现?#20445;?#24182;举行第一次小组会议,他指示立即全面对?#38047;?8组普悠玛列车进行安检,加强?#38047;?#38081;道防脱护轨措施,从严遵守行车规章,非有必要不得隔离ATP,必要时应采取降速运转。台铁则承?#21040;?#23436;成全面盘点,进行安全检查,并依示强化相关防护措施。

        台湾铁道暨国土规划学会则强调,发展轨道系统不是只看建设与剪綵,养护与营运需要投入大量成本,没有永续的财务结构,如?#25991;?#33499;求拥有妥善且安全的系统。任恒毅指出,当台铁继续承受巨额亏损,人力、物力与财务都不足的状态下,安全根本就是一种奢求,这次事故该好好思?#21450;?#25324;独立调查机构、铁道运输安全与财务平衡等,否则这么多人命的失去,依旧无法让台湾记取教训。

        贺陈旦认为,台铁肩负花东运输重?#21361;?#20294;人员待遇?#25925;?#36710;辆调度弹性都不足,以这次事件为例,週末疏运的压力肯定带给基层司机不小负担,而选择赶时间或硬撑不换车;想要打破目前?#38047;?#30340;框架,推动台铁公司化是必经之路,就像是日本JR,经过分割与民营化后,营运维修等效率提升,彻底改变百年?#31995;?#30340;文化;只是讲这些很容易得罪人,但?#25925;?#21628;吁除了检讨事故发生原因之外,真的要想想台铁未来定位。

        相关事件链接:

        2011年7月23日,“温州动车事故”中,列车在遭受雷击之后,轨道电路与列控中心的通信曾出现故障,致使ATP系统自动制动。

        温州动车事故调查报告中公布的事故原因显示,通信故障使从?#20848;?#31449;出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统(ATP)自动制动,在5829AG区?#25991;?#20572;车。

        由于轨道电路发码异常,导致三次转目视行车模式起车受阻,未能及时驶出5829闭塞分区,而温州南站列控中心未能采集到D3115次列车在5829AG区段的?#21152;?#29366;态,导致D301次列车与D3115次列车追?#30149;?a href="http://www.4487421.com/?strategyid=00001 " target="_blank" title="点击进入搜狐首页" id="backsohucom" style="white-space: nowrap;">返回搜狐,查看更多

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